Chirurgui nebūtina operuoti rankomis – galima ir vairalazdėmis, jei ligoninė tam turi atliekamus 3 mln. eurų. Klaipėdos universitetinė ligoninė kabinasi medalį – tapo pirmąja regione, kuri įsirengė pažangią robotinę chirurginę sistemą. Tačiau pirkimas sukėlė abejonių: ministerija negalėjo jo kontroliuoti, kadangi įranga ne pirkta, o nuomota.
Chirurgui nebūtina operuoti rankomis – galima ir vairalazdėmis, jei ligoninė tam turi atliekamus 3 mln. eurų. Klaipėdos universitetinė ligoninė (KUL) kabinasi medalį – tapo pirmąja regione, kuri įsirengė pažangią robotinę chirurginę sistemą. Tačiau pirkimas sukėlė abejonių: ministerija negalėjo jo kontroliuoti, kadangi įranga ne pirkta, o nuomota. Išorės ekspertai abejoja, ar tokią įrangą turėtų pirkti ligoninė iš savų lėšų, o ir medicininė vertė nėra tokia didelė, kaip giriasi ligoninė.
LRT stop kadras
Klaipėdos universitetinė ligoninė pernai rugsėjo 28 dieną pasirašė pačią didžiausią savo sutartį. Už 2,94 milijono eurų 5 metams išsinuomojo robotinę chirurginę sistemą su priežiūra. Palyginimui, šios sistemos pardavimo kaina JAV siekia apie 1,66 milijono JAV dolerių (1,45 mln. eurų) prieš mokesčius.
Tokios didelės vertės pirkinys atliktas be konkurso – neskelbiamos derybos vestos su viena bendrove, nors pasaulyje yra daugiau robotinių sistemų gamintojų. Paaiškinimas – Lietuvoje robotines sistemas tiekia tik viena kompanija, tai „Interlux“ kontroliuojama UAB „Sormedica“, su ja ir sudaryta sutartis.
Kadangi įranga ne pirkta, o nuomota, netgi Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) negalėjo jos ekspertiškai įvertinti – tokią praktiką vadina „betvarke“.
Medicinos ekspertai išsakė abejones dėl pirkinio efektyvumo. Vienas 15min pašnekovas, biomedicinos mokslų profesorius, habilituotas daktaras, panoręs likti neįvardytas, buvo griežtas: „Kad žmonių sveikatai nuo to nebus geriau, duodu 99 proc., o ligoninei tai yra labai dideli pinigai“.
Pusę metų su robotine sistema Prancūzijoje stažavęsis VUL Santaros klinikų urologas Arnas Bakavičius pastebi, kad robotinė chirurgija turi privalumų bei suteikia daug komforto operaciją atliekančiam gydytojui. Tačiau atliktos mokslinės studijos vis dar neįrodė jos ženklaus pranašumo onkologinių bei funkcinių rezultatų srityje gydant prostatos vėžį, lyginant su įprasta laparoskopine bei atvira chirurgija.
Jau po pirmųjų 30 operacijų aišku, kad brangi sistema neatsipirks – Valstybinės ligonių kasos (VLK) kompensuojami operacijų įkainiai nepadengs nuomos kainos, todėl ją teks dengti iš kitų ligoninės veiklų.
Pati ligoninė gina savo pirkinį, vardija jo privalumus ir aiškina, kad į nuomos kainą įeina ir priežiūra, tačiau techninės specifikacijos 15min neatskleidė.
Ką gali toks robotas?
Chirurginės operacijos, kurios atliekamos per nedidelius pjūvelius į pilvo ertmę įvestais instrumentais ir kamera, vadinamos laparoskopinėmis.
Lietuvoje minimaliai invazinės operacijos plačiai paplitusios visose pagrindinėse ligoninėse ir daugiausia atliekamos kruopščiomis chirurgų rankomis su tam pritaikytais instrumentais.
O KUL įsigytos robotinės sistemos instrumentus chirurgai valdys per nuotolį sėdėdami prie specialaus ekrano.
„Robotinė chirurgija pasaulyje taikoma daugiau nei 10 metų. Daugelyje vakarų pasaulio šalių ji jau nėra naujiena ir ypač paplitusi JAV. Urologija – viena pagrindinių specialybių, kur ši sistema naudojama plačiausiai, dažniausiai atliekant prostatos ar šlapimo pūslės pašalinimo operacijas“, – sako A. Bakavičius.
Robotinė sistema leidžia chirurginius instrumentus valdyti nuotoliniu būdu sėdint prie specialios konsolės.
„Šiuo atveju dėl pažangių technologinių sprendimų instrumentai gali atlikti daugiau judesių: suktis apie savo ašį, lenktis į šonus, kurie dažniausiai negalimi įprastoje laparoskopinėje chirurgijoje. Vaizdo kamera, naudojama robotinėje chirurgijoje, taip pat technologiškai daug pažangesnė“, – lygina urologas.
Urologas: už įprastas operacijas nėra daug pranašesnė – chirurgams patogiau
Per ilgą laikotarpį, anot A. Bakavičiaus, nėra surinkta pakankamai įrodymų, kad robotinė chirurgija turėtų aiškų pranašumą prieš įprastas laparoskopines operacijas.
„Daugelis mokslinių publikacijų paskelbtos naudojant „Intuitive Surgical“ „da Vinci“ robotinę sistemą. Deja, šiuo metu urologijoje vis dar trūksta tvirtų mokslinių įrodymų, kad ypač brangi robotinė technika, nors ir leisdama chirurgui tiksliau atlikti chirurgines manipuliacijas bei suteikdama geresnį operacinio lauko matomumą, pagerintų onkologinius, prostatos vėžio gydymo ar tolimuosius funkcinius –šlapimo laikymo, erektilinės disfunkcijos – rezultatus. Tad net Europos urologų asociacija 2018 metų gairėse dar nepateikia rekomendacijų, kurį operacijos būdą geriausia būtų pasirinkti“, – sako A. Bakavičius.
Tačiau, anot chirurgo, moksliniais tyrimais įrodyta, kad robotinės operacijos metu netenkama mažiau kraujo, o ligonio praleistas laikas gydymo įstaigoje trumpesnis.
„Pati operacija chirurgui techniškai yra lengvesnė, nes geriau vizualizuojamas operacinis laukas, naudojami instrumentai suteikia ženkliai didesnes galimybes chirurginėms manipuliacijoms, operuojančio gydytojo padėtis ergonomiškesnė, tai sumažina chirurgo nuovargį operacijos metu, o pati robotinė sistema net geba sumažinti chirurgo rankų virpesius“, – sako A. Bakavičius.
SAM vadina „betvarke“: tokios sistemos – nerekomenduotinos
SAM patikina negavusi ligoninės kreipimosi dėl brangios įrangos įsigijimo, nes ji – išnuomota. Dar daugiau, tokių sistemų netgi nerekomenduoja EBPO (Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija).
„Į SAM reikia kreiptis dėl brangios įrangos įsigijimo, tuo tikslu yra specialiai sukurta komisija, kuri analizuoja jos poreikį, tikslingumą ir kolegialiai priima sprendimus. Tuo tarpu dėl brangios įrangos nuomos nereikia kreiptis į SAM, t.y. šiuo atveju ši gydymo įstaiga, tikėtina, kad turėjo kreiptis į Klaipėdos miesto savivaldybę. Juolab, kad skiriama tokia didelė pinigų suma tokios įrangos nuomai. Ir tai kelia susirūpinimą, ar priimti sprendimai yra skaidrūs“, – sako sveikatos apsaugos ministro patarėja Lina Bušinskaitė–Šriubėnė ir svarsto, kad „gal tuo turėtų pasidomėti ir atsakingos institucijos“.
Ji apgailestauja, kad „nepaisoma galiojančios tvarkos ir toliau kuriama betvarkė sveikatos sistemoje“.
„Kalbant apie robotinę techniką, SAM galėtų priminti, jog EBPO nerekomenduoja naudoti robotinės sistemos pacientų gydymui. Tokios nuomonės laikosi ir ministras Aurelijus Veryga“, – pabrėžia L. Bušinskaitė-Šriubėnė.
Ministerija šį pavyzdį laiko akivaizdžiu įrodymu, kad šalyje itin reikalinga sveikatos sistemos reforma“, pertvarkant gydymo įstaigų valdymą ir įdiegiant vadybos metodus.
„Deja, ir Klaipėdos mieste ministro siūlymai efektyviau organizuoti įstaigų veiklą nesulaukia miesto valdžios palaikymo“, – rašo patarėja.
Ji patikina, kad tokie ligoninės veiksmai turėtų būti derinama su steigėja – Klaipėdos miesto savivaldybe. Tačiau savivaldybė komentuoja, kad ligoninė sprendžia savarankiškai.
Savivaldybė: ligoninė finansuoja savo lėšomis
Klaipėdos miesto savivaldybės Sveikatos apsaugos skyriaus vedėja Janina Asadauskienė patikina, kad KUL yra savarankiška įstaiga ir ji robotinę sistemą įsigijo savomis lėšomis.
„Savivaldybės administracijoje sudaryta nuolatinė darbo grupė, kuri kasmet svarsto viešųjų įstaigų strateginės veiklos planus bei įgyvendinimo ataskaitas, derina ir teikia rekomendacijas. KUL vienas iš strateginės veiklos tikslų ir uždavinių yra diegti ir įsisavinti naujas technologijas. Taigi, viena iš šių technologijų įsisavinimo yra ir robotinė chirurgija.
Ši darbo grupė bei administracijos direktorius pritarė šios naujos technologijos diegimui. Ligoninė šią technologiją įsigijo finansuodama savo lėšomis. Džiaugiamės, kad kelerių metų įdirbis pagaliau realizuotas ir gyventojai gali gauti saugias ir kokybiškas paslaugas“, – teigia J. Asadauskienė.
KUL: mokslininkai ir medikai neabejoja
KUL pateiktame komentare nurodoma, kad robotinės chirurgijos vystymusi ir plėtra šiuo metu „neabejoja nei mokslininkai, nei medikai“, o kitų būdų nusipirkti sistemos nebuvo – gautas Viešųjų pirkimų tarnybos sutikimas vykdyti pirkimą neskelbiamų derybų būdu iš oficialaus gamintojo atstovo „Sormedica“.
„Panašius pirkimus neskelbiamų derybų būdu yra vykdžiusios ir kitos sveikatos priežiūros įstaigos ir didesnėmis vertėmis. Tiekėjas, teikdamas pasiūlymą, nurodo, kokia informacija yra konfidenciali, kurios perkančioji organizacija negali paviešinti. Esame gavę oficialų „da Vinci“ (konkuruojanti sistema – 15min) gamintojo raštą, kur jie informuoja, kad Baltijos šalims ši robotinė sistema netiekiama“, – teigiama KUL komentare.
Ligoninei kaina ne per didelė
Pats KUL įsigytos „Senhance“ sistemos gamintojas viešai atskleidžia, kad pernai per tris ketvirčius pardavė 10 sistemų už 16,6 milijono dolerių, rašo wraltechwire.com. Tai sudarytų 1,66 mln. dolerių, arba 1,45 mln. eurų už vieną sistemą prieš mokesčius, dvigubai mažiau nei KUL suderėta nuomos kaina.
Tačiau, anot KUL, tokia sistemos kaina nėra teisinga.
„Jūsų nurodyta kaina yra netiksli. Ji priklauso nuo sistemos komplektacijos technologinio aptarnavimo, priežiūros ir kt. UAB „Sormedica“ yra oficialus ir vienintelis atstovas Lietuvai ir Baltijos šalims, kuri vykdo šių sistemų pardavimus, aptarnavimą ir priežiūrą. Robotinę chirurginę sistemą numojame todėl, kad tai ekonomiškai atsiperkama ir efektyvu, nereikia iš karto mokėti visos sumos, o ji mokama per penkerius metus. Gali būti, kad per tą laiką atsiras naujesnės kartos robotinė sistema“, – aiškina ligoninė.
KUL teigimu, robotinės sistemos nuoma mokama „iš ligoninės uždirbtų lėšų (ne iš privalomo sveikatos draudimo fondo, valstybės biudžeto ar ES lėšų)“.
Neatsipirks, o finansinė našta teks ligoninei
VLK informavo, kad KUL 2018 metais turėjo 1030 gydymo atvejų, į kuriuos įtraukta laparoskopinė operacija. Už visus šiuos atveju ligoninei kompensuota 1,351 milijono eurų.
Į šią sumą įeina ir aktyvus gydymas, dienos chirurgija ar kitos paslaugos, ne tik pati operacija. Vidutiniškai vieno operuoto ligonio gydymas valstybei kainavo 1312 eurų, rodo preliminarūs duomenys.
Pagal VLK įkainius, už vieną laparoskopinę operaciją gali būti kompensuota nuo kelių dešimčių eurų iki 1000–2000 eurų, priklausomai nuo operacijos sudėtingumo.
Kad KUL robotinė sistema atpirktų savo nuomos kainą, nevertinant chirurgų darbo, medikamentų ar kitų išlaidų – 49 tūkst. eurų per mėnesį – ja turėtų būti atliekama itin daug ir sudėtingų operacijų.
„Šiuo metu KUL atlikta per 30 robotinių operacijų (pilvo chirurgijos, urologijos ir ginekologijos)“, – atsako ligoninė.
Pirmąsias operacijas KUL skelbia pradėjusi lapkričio 18 d., o atsakymus 15min pateikė sausio 8 d.
Tad per pusantro mėnesio už 30 operacijų ir kitą ligonių gydymą iš VLK ligoninė galėjo atgauti apie 39,3 tūkst. eurų – vien įrenginio nuoma atsiėjo kone perpus daugiau.
Urologas A. Bakavičius vertina, kad be kompensacijų, jei naudojamos tik ligonių kasų skirtos lėšos, robotinė chirurgija dažniausiai nuostolinga daugelyje pasaulio šalių, taip pat ir Prancūzijoje.
„Tačiau šios sistemos efektyvumą reikėtų vertinti kompleksiškai, atsižvelgiant į jos teikiamą naudą pacientui bei daugelį kitų aspektų. Robotinė chirurgija – inovatyvus gydymo metodas, pritraukiantis didesnį ligonių srautą, teigiamai motyvuojantis personalą, skatinantis mokslo pažangą, pritraukiantis naujus stažuotojus ir mokslo darbuotojus bei skatinantis tarptautinių ryšių plėtrą“, – sako A. Bakavičius.
Profesorius: 99 proc., kad pacientams geriau nebus
„Investicija? Sunku taip pavadinti, tai daugiau reklama ir, kažkuria prasme, kompiuterinis žaislas. Už ligoninės pinigus jis vargiai ar turėtų būti perkamas“, – taip sureagavo vienas panoręs likti neįvardytas profesorius habilituotas daktaras, paklaustas apie KUL pirkinį.
Jis taip pat patikina, kad „jokiais tyrimais neįrodyta, kad robotinė chirurgija yra kažkuo efektyvesnė ir geresnė nei įprastinės procedūros“, o Lietuvoje įprasta, kad „kas ką nori, tą ir perka“.
„Jei tai būtų pirkta moksliniais tikslais, atliekant projektą, naudojant fondų lėšas ar ES paramą, tai būtų pažangu. Tačiau naudoti ligoninės pinigus ir pirkti tokį dalyką – jis jokio atsipirkimo ir naudos negali duoti. Kad žmonių sveikatai nuo to geriau nebus, duodu 99 proc., bet ligoninei 3 mln. eurų yra labai dideli pinigai, kurie galėtų būti skiriami atlyginimams, gydymui ar kam kitam išleidžiami“, – sako profesorius.
Jis aiškina, kad robotinės chirurgijos nekompensuoja Valstybinė ligonių kasa (VLK), taip pat yra ir kitose šalyse, todėl ji niekaip neatsipirks.
„Jei esate smuikininkas, tai jūs norite groti Stradivarijaus smuiku, nors jūsų kvalifikacija tik kaip mėgėjo. Čia irgi panašiai – nori visokių žaisliukų, kurie tau neprieinami. Tokiems pirkiniams turėtų būti rašomas mokslinis pagrindimas, jie turėtų pirkti iš fondų lėšų, o čia toks požiūris – sėdi ant pinigų maišo ir skirstai juos kaip nori“, – stebisi habilituotas daktaras.
Anot profesoriaus, tokie eksperimentiniai metodai turėtų būti traktuojami kaip biomedicininiai tyrimai, o pacientai turėtų būti įspėjami, kad nėra pagrįstų naudos įrodymų.
Jis pripažįsta, kad Lietuvoje iš tiesų sistema gali kainuoti brangiau, nei JAV.
„Pas mus gi „da Vinci“ robotų niekas nenori pardavinėti, nes laiko, kad rinka neįdomi, nišinė. Tai gali būti, kad nustatys aukštesnę kainą – arba tu perki, arba neperki. JAV visai kitas potencialas, dėl to ir kaina gali būti kitokia. Tai dar ne mūsų nosiai“, – vertina profesorius.
Jis priduria, kad ir Kitose Europos šalyse ligoninės dėl robotinės chirurgijos tiesiogiai patirtų nuostolių, tačiau juos arba priemokos iš pacientų arba juos amortizuoja kitomis paslaugomis, kadangi Tose šalyse pelningų chirurginių paslaugų apimtys yra gerokai didesnės.
Taipogi, jeigu operuojant įvyksta komplikacija, viskas vis tiek gali baigtis įprastine didelio pjūvio operacija.
„Aš esu skeptiškas. Reikia labai daug procedūrų daryti, kad būtų įvaldyta tokia įranga, nes jei atliksi tik pavienes procedūras, tai nebus jokių tinkamų įgūdžių, prasmės. O jei reklamos tikslais pasigirti pavienėmis procedūromis – tai šiai ligoninei garbės neatneš“, – atsidūsta pašnekovas.
Tačiau jis įžvelgia naudą – senyvi chirurgai, „kuriems dreba rankos“, gali ilgiau operuoti, nes robotinė chirurgija leidžia tai kompensuoti.
„Žmonės dabar ilgiau gyvena, o senatvėje chirurgas, jei dreba rankos, negalėtų padaryti tikslių judesių. Robotu 20 centimetrų judesys vairalazdėmis lemia kelių milimetrų pjūvį. Tad jei tau dreba rankos, tu gali ilgiau juo operuoti. Tačiau jei esi jaunas chirurgas – dirbdamas robotu tu prarasi kontakto pojūtį, įgūdį, kas yra nepaprastai svarbu rankų darbui. Robotu tu nebejauti, ką darai, tik matai. Dėl to tai dar yra eksperimentiniame lygyje“, – sako profesorius.
Jis chirurgo rankas lygina su menininko rankomis – vienas geriau tą pačią operaciją atliks naudodamasis robotine sistema, tačiau kitas lygiai tą patį gali padaryti ir įprastu būdu.
Ligoninės vertinimas: naudinga ir ekonomiškai, ir mediciniškai
Ligoninė laikosi priešingos nuomonės, nei 15min pakalbinti išorės ekspertai.
„Robotinė sistema yra mediciniškai ir ekonomiškai efektyvi. Ji taikoma: pilvo chirurgijoje, akušerijoje – ginekologijoje ir urologijoje.
Roboto pagalba galima padaryti įvairias chirurgines operacijas daugelyje chirurgijos sričių. Pagrindinis privalumas – geresnis matomumas, preciziškesnė ir tikslesnė operacija, ko pasekoje geresni ankstyvi ir vėlyvi (funkciniai bei onkologiniai) rezultatai.
Ypatingai ši chirurgija pasiteisino operuojant prostatos vėžį – šiais metais paskelbta metaanalizė iš beveik 17000 operuotų pacientų parodė, kad robotu operuojant prostatos vėžį buvo mažesnis kraujo praradimas, mažiau reikėjo kraujo perpylimų, buvo geresnė pašalinto operacinio preparato kokybė, pavyko geriau išsaugoti nervinius rezginius, ko pasekoje mažiau pacientų skundėsi po operacijos sutrikusia lytine funkcija ar atsiradusiu šlapimo nelaikymu“, – teigiama KUL komentare.
Ligoninė taip pat pažymi, kad 90 proc. JAV ligoninių jau naudoja robotines sistemas, tiesa, ne šio gamintojo.
O „Senhance Transenterix“ robotinės sistemos yra įrengtos Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje, Šveicarijoje, Vokietijoje, Italijoje, Olandijoje, JAV, Japonijoje bei kitose šalyse (Kroatijoje, Kazachstane, Maroke, Baltarusijoje), – taip pat ir KUL.
„Šios robotinės sistemos vienas iš labai svarbių privalumų – operacijos kaštai yra ne didesni nei operuojant kitu mažai invaziniu būdu – laparoskopiškai. Tai įgalina robotines operacijas atlikti be papildomų didelių kaštų, kurie tektų ar pacientui, ar gydymo įstaigai.
Be to, yra įdiegta ir keletas naujų technologinių sprendimų – kamera, kuri padeda chirurgui matyti operacinį lauką, valdoma paties chirurgo akimis, ir yra taktilinis jutimas – atsirėmus chirurginiu instrumentu į kietesnį paviršių, tą jaučia ir pats chirurgas, valdydamas operaciją iš chirurginės konsolės“, – tikina ligoninės atstovai.
Robotinės sistemos eksploatacija brangesnė
Tiesioginės patirties su robotinėmis sistemomis turintis urologas A.Bakavičius vertina, kad robotinės chirurgijos eksploatacija nėra pigi.
„Kalbant apie „Da Vinci“ sistemą, jos naujausia ketvirtos kartos versija „Xi“ Europoje kainuoja apie 2,0 mln. Eur, senesnė „Si“ – apie 1,5 mln. Eur. Taip pat kiekvienais metais taikomas aptarnavimo mokestis, kuris siekia apie 200 tūkst. Eur“, – sako A.Bakavičius.
Jis vardija, kad robotinė sistema įdiegiama įprastoje operacinėje: naudojamas toks pats stalas, chirurgai, prireikus, turi būti pasiruošę perimti ir įprastu būdu pabaigti operaciją.
„Instrumentai robotinėje „Da Vinci“ sistemoje turi ribotą naudojimo kartų skaičių: su vienu instrumentu galima atlikti iki 10 operacijų. Vieno instrumento kaina Europoje siekia apie 3000-4000 Eur, tad vieno instrumento savikaina vienai operacijai būtų apie 300–400 Eur. Dažniausiai vienos operacijos metu sunaudojami 4–5 instrumentai“, – sako A.Bakavičius.
A.Bakavičius teigia, kad tiesiogiai su Klaipėdoje veikiančia sistema nėra susipažinęs, tačiau numano, kad joje naudojamų instrumentų kaštai gali būti mažesni.
Siūlo atskirti lėšas, skirtas pacientui ir mokslui
15min kalbintas profesorius vertina, kad Lietuvai būtų naudinga, jei tokios technologijos būtų plėtojamos nepainiojant pacientams ir mokslui skirtų lėšų.
„Ligoninė gali ir savo troleibusų parką nusipirkt ir važiuot, na, bet kokia būtų prasmė?“ – stebisi pašnekovas.
